中国慢性便秘专家共识意见

2020-01-02 19:43


        2016年罗马委员会颁布了功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder,FGID)罗马Ⅳ标准,对包括功能性便秘在内的FGID的诊断和治疗进行了更新,加上近年来慢性便秘药物治疗有了较大进展,因此有必要对我国慢性便秘的诊治指南进行更新。
        本共识意见由中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和功能性胃肠病协作组组织我国本领域的有关专家成立共识意见专家委员会,采用国际通用的Delphi程序进行制定。首先成立工作小组,工作小组专家在检索Medline、Embase、Cochrane图书馆和万方中文期刊数据库相关文献的基础上,起草共识意见初稿共38个条目。核心专家针对初稿面对面地进行多次讨论和修改,最后确定了32个条目。经过多轮投票并参照专家建议进行修改,于2018年12月21日组织全国相关专家在深圳召开会议,会议上专家们对共识意见稿进行了充分讨论和投票,直至达成共识。
        投票等级如下:a完全赞成(必不可少);b部分赞成,但有一定保留;c赞成,但有较大保留;d不赞成,但有一定保留;e完全不赞成。本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为A级指标(强烈推荐),即a得票比例≥80%;B级指标(推荐),即a和b得票比例相加≥80%;C级指标(建议),即a、b和c得票比例相加≥80%;未达C级指标则删除。最终由专家审阅定稿形成本共识意见。根据证据级别高低和专家投票结果,本共识将推荐等级分为"强烈推荐""推荐"和"建议"3个等级。
       本共识意见共分为定义和流行病学、病因与病理生理、诊断评估与鉴别诊断、治疗4部分共32个条目。
 
一、定义和流行病学 
1. 便秘是一种(组)症状,表现为排便困难和(或)排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便。排便次数减少指每周排便少于3次。慢性便秘的病程至少为6个月。 
        便秘是常见的临床症状,包括排便困难和(或)排便次数减少、粪便干硬。国外的一项流行病学调查结果显示,便秘的症状谱以排便费力最为常见(81.0%),其他症状依次为粪便干硬(71.5%)、排便不尽(54.2%)、直肠堵塞感(38.8%)、腹胀(36.7%)、排便次数减少(35.6%)和需辅助排便(28.4%)。我国北京地区的调查也发现,便秘的症状谱以排便费力最为常见(76%),其他症状依次为排便次数减少(65%)、排便不尽感(54%)、硬便(52%)、肛门直肠堵塞感(36%)和需辅助排便(18%)。
2. 我国成人慢性便秘的患病率为4.0%~10.0%。慢性便秘患病率随年龄增长而升高,女性患病率高于男性。
        随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响,慢性便秘的患病率呈上升趋势。国内已报道的便秘流行病学调查有数十项,但不同研究间的患病率存在差异,与地域、调查对象、抽样方法和所应用的诊断标准不同有关。我国幅员辽阔、民族众多,各地文化和人口学特征有明显不同,慢性便秘的患病率也存在一定差异,成人慢性便秘的患病率为4.0%~10.0%。国内一项针对5个地区共16 078例成人慢性便秘患者的流行病学调查结果显示,北京、上海、西安、武汉、广州功能性便秘的患病率分别为4.0%、7.0%、6.0%、7.0%和6.0%,各地之间患病率的差异有统计学意义。目前尚无关于慢性便秘发病率的报道。
       便秘的患病率随着年龄的增长而升高。国内的研究结果显示,60~80岁与30~39岁个体间患功能性便秘的可能性差异有统计学意义(60~69岁比30~39岁的OR=1.79,95%CI 1.38~2.32;70~80岁比30~39岁的OR=2.62,95%CI1.97~3.49)。70岁以上人群慢性便秘的患病率达23.0%,80岁以上可达38.0%,在接受长期照护的老年人中甚至高达80.0%。目前国内大部分相关研究结果均显示,女性慢性便秘患病率高于男性(1.22∶1比4.56∶1)。
 3. 慢性便秘的危险因素有经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神心理因素等。
        慢性便秘的危险因素除了高龄和女性外,还包括经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神心理因素等。研究结果显示,经济状况和文化程度均与便秘的患病率呈负相关,农村地区便秘患病率高于城市。经济地位和文化水平的不同对便秘的影响可能是由不同阶层的饮食习惯和生活方式的差异所致。低BMI和生活在人口密集区的人群更易发生便秘。低纤维食物、液体摄入减少和较少的体力活动均可增加慢性便秘发生的可能性。焦虑、抑郁和不良生活事件等精神心理因素也是便秘发生的危险因素。有便秘家族史较无家族史的个体发生便秘的可能性明显升高(OR=1.74,95%CI1.13~2.12),可能与遗传易感性和生活环境相似有关。某些药物的使用也是便秘的危险因素,包括抗胆碱能药物、阿片类药、抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗精神病药、抗震颤麻痹药、解痉药、钙拮抗剂、钙剂、铁剂、止泻药、NSAID等。
4. 慢性便秘患者生命质量下降,造成明显的经济和社会负担。
       便秘与肛门直肠疾病,如痔、肛裂和直肠脱垂等关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中,过度用力排便可能导致病情加重甚至死亡。一项全球多中心调查研究发现,慢性便秘患者的生命质量显著低于非慢性便秘人群。国内一项调查也显示,便秘患者在生理机能、生理职能、社会功能、躯体疼痛、精力、一般状况、精神健康、健康变化等方面均有明显下降。部分患者由于滥用泻药或反复就医造成沉重的经济负担,包括由患者就诊、检查、治疗和住院引发的直接经济损失和因工作生产效率降低、旷工引起的间接经济损失。
二、病因与病理生理
5. 慢性便秘的病因包括功能性、器质性和药物性。
        慢性便秘根据病因可进一步分为原发性便秘(也称特发性便秘或功能性便秘)和继发性便秘。功能性疾病所致便秘主要由于结肠、直肠肛门的神经平滑肌功能失调所致,包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome, IBS-C)等。继发性便秘与多种因素有关,主要是器质性疾病和药物相关的原因。引起便秘的器质性疾病主要包括代谢性疾病、神经源性疾病、结肠原发疾病(如结肠癌)等。药物性便秘主要由抗胆碱能药物、阿片类药、钙拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药、解痉药、抗惊厥药等诱发。在便秘治疗中首先要解决器质性疾病或药物相关因素的原因,因此仔细询问病史,以及行相关实验室检查排除器质性和药物性因素相关的便秘十分重要。常见继发性便秘病因见表1。后面描述的病理生理机制主要针对慢性功能性便秘。
表1 药物和器质性疾病相关的慢性便秘 
药物相关因素 器质性疾病相关因素
抗胆碱能药物:抗组胺药(苯海拉明),解痉药(双环维林、薄荷油) 机械性梗阻:结肠癌,其他肠内或肠外包块,狭窄,直肠前突
抗精神病药物(氯丙嗪),三环类抗抑郁药(阿米替林),抗帕金森药物(苯托品)</break>镇痛药:阿片类物(吗啡),非甾体抗炎药(布洛芬) 术后异常</break>代谢性疾病:甲状腺功能减退症,糖尿病,高钙血症,低钾血症,低镁血症
抗惊厥药:卡马西平 慢性肾功能不全
抗高血压药:钙离子拮抗剂(维拉帕米),利尿剂(呋噻米) 妊娠
作用中枢的药物(可乐定),β受体阻滞剂(阿替洛尔) 肌病:淀粉样变性,硬皮病,皮肌炎,强直性肌营养不良
抗心律失常药:胺碘酮 神经病变:帕金森病,脊髓损伤,脑血管疾病,截瘫,多发性硬化症
其他抗抑郁药:单胺氧化酶抑制剂 肠神经病变:先天性巨结肠病,慢性假性肠梗阻
5-羟色胺受体拮抗剂:昂丹司琼 肛门直肠疾病:肛裂,肛门狭窄
胆汁酸螯合剂:消胆胺,考来替泊  
含阳离子的药物:铝(抗酸剂),钙(抗酸剂),铁(硫酸亚铁),铋,锂  
化学治疗药物:长春花生物碱(长春新碱),烷化剂(环磷酰胺)  
拟交感神经药物:麻黄素,特布他林,其他  
 
 6. 根据病理生理改变,功能性疾病所致的便秘可分为正常传输型便秘(normal transit constipation, NTC)、慢传输型便秘(slow transit constipation, STC)、排便障碍型便秘和混合型便秘。
       人的排便过程主要依赖肠道动力、分泌、内脏感觉、盆底肌群和肠神经系统等协调完成。正常结肠运动以节段性和推进性蠕动收缩活动为特征。粪便向直肠肛门推进过程主要依赖于结肠肌间神经丛、肠Cajal细胞和肠神经递质等共同作用下产生的结肠完整推进性蠕动收缩活动来完成。粪便在直肠肛门排出过程主要依赖盆底肌群和肛门内外括约肌协调完成。 
       慢性功能性便秘是多种病理生理机制共同作用下发生的,包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等。根据结肠传输时间、肛门直肠测压(anorectal manometry)和排粪造影(defecography)等检查结果,可将功能性便秘进一步分为NTC、STC、排便障碍型便秘和混合型便秘。
        NTC是功能性便秘中较常见的亚型,患者结肠传输功能检测正常,但存在便秘症状。通过各种结肠传输时间检查方法发现,STC患者全结肠或结肠各段存在传输延迟,主要由结肠推进力不足所致,结肠动力降低、结肠推进性蠕动收缩活动减少,导致粪便通过结肠时间延长,表现为排便次数少、排便费力、粪便干结等严重症状,但不存在排便协调障碍。排便障碍型便秘主要是指患者在尝试排便的过程中盆底肌群存在矛盾收缩、松弛不全或肛门静息压增高,从而导致粪便排出障碍。慢性功能性便秘患者多存在多种病理生理改变,如超过半数的排便障碍型便秘患者同时存在结肠传输时间延长。超过2/3的STC患者存在排便协调障碍。通过压力测定发现,40%的NTC、47%的STC、53%的排便障碍型便秘和42%的混合型便秘患者存在空腹或餐后结肠张力和顺应性降低。也有研究发现,43%的STC患者空腹结肠动力正常,对进餐和比沙可啶刺激结肠运动反应正常。 
 7. STC的原因多为结肠推进力不足,与肠神经损伤、Cajal细胞减少等有关。
        STC发生的机制目前仍不明确,多见于女性和老年便秘患者,多数没有明确诱因,部分患者可能在子宫切除术后或分娩后发生,也有部分患者发生在急性或慢性神经损伤后,如肌间神经丛、脊髓或中枢神经系统损伤。研究表明,结肠传输延迟主要与结肠动力受损有关。通过测压等方法行腔内结肠动力评估发现STC患者存在结肠动力障碍,主要包括结肠高幅度推进性收缩活动减少、幅度降低,对进餐和(或)药物(如比沙可啶、新斯的明)刺激的收缩反应降低。研究也表明,在STC患者乙状结肠或直肠非推进性蠕动或逆推进性蠕动活动明显增加,从而阻碍结肠排空。高分辨率结肠压力测定显示,结肠各段相邻的推进性蠕动重叠明显减少。也有研究发现,STC患者的胃结肠反射减弱,近端结肠排空延迟。
        对STC患者结肠标本行神经元标志物蛋白基因产物9.5(protein gene product 9.5, PGP 9.5)免疫组织化学检查发现,与健康对照组相比,患者结肠神经节密度和大小明显变小,乙状结肠环形平滑肌神经元数量也明显减少。观察26例严重STC患者手术切除的结肠标本发现,其结肠肠神经细胞和胶质细胞明显减少,肠神经元细胞凋亡较健康对照组明显增加。此外,STC患者表达兴奋性神经递质P物质的肠肌间神经元减少或缺失,P物质、胰腺多肽、YY肽、神经肽Y、胆囊收缩素、血管活性肠肽、一氧化氮和肾上腺类固醇激素等神经递质异常改变。有研究发现,与对照组相比,STC患者结肠Cajal细胞明显减少。另一项研究行全结肠不同节段Cajal细胞免疫组织化学检查发现,与健康者相比,STC患者全结肠Cajal细胞明显减少。此外,也有研究发现STC患者肠间质Cajal细胞变性。这些结果均提示肠神经改变、肠间质Cajal细胞减少参与了STC的发病。
8.排便障碍型便秘多为盆底肌协调障碍、排便推进力不足所致。 
        排便障碍型便秘有机械性和功能性原因。机械性原因主要是肛门直肠解剖学异常阻止粪便通过,导致排便困难;功能性原因主要是指中枢或外周神经源性障碍。正常排便需要腹内压增加,盆底肌和肛门内外括约肌松弛,以及直肠完整感知粪便的功能等一起协调完成,这一环节中任何异常改变均可导致排便障碍型便秘的发生,尤其是盆底肌群、肛门内括约肌和肛门外括约肌在此过程中发挥关键作用。排便障碍型便秘患者的腹部、肛门直肠和盆底肌群的协调运动存在障碍,其主要特征为直肠排出受阻,表现为直肠推进力不足和(或)排出阻力增加。
 
肛门直肠测压和球囊逼出试验(balloon expulsion testing)发现,与健康对照组相比,排便障碍型患者在用力排便过程中的直肠内压力明显降低,提示其直肠推进力不足,而肛门内残留压明显增高,提示其排便阻力增加。另一项前瞻性研究也显示,排便障碍型便秘患者多数存在腹部、肛门直肠和盆底肌群的协调障碍,导致粪便排出过程中阻力增加,从而阻碍排便。直肠肛门协调障碍的主要原因为推进力不足。对295例慢性便秘患者行高分辨率直肠测压和球囊逼出时间检查发现,可将排便障碍型便秘患者进一步分为4种亚型:Ⅰ型,直肠内压力升高,肛管压力矛盾性上升;Ⅱ型,直肠推进力不足,肛管压力矛盾性上升;Ⅲ型,直肠内压力升高,肛门括约肌不松弛或松弛不充分;Ⅳ型,直肠推进力不足,肛门括约肌不松弛或松弛不充分。
        也有研究发现,50%~60%的排便障碍型便秘患者存在直肠感觉功能受损,主要表现为直肠低敏感和低张力。此外,一部分排便障碍型便秘患者可能同时存在巨直肠、直肠膨出、肠膨出、直肠脱垂和会阴膨出等结构异常。
9. NTC多为直肠顺应性和直肠敏感性异常所致。
         NTC患者结肠的神经内分泌功能和肌肉功能都完好无损,是慢性原发性便秘中常见的类型,其病理生理机制目前尚未明确。NTC患者的粪便以正常速率通过结肠,患者通常自我感觉便秘,有排便困难或延迟排便、粪便硬、腹胀或其他腹部不适,同时存在精神心理困扰。研究显示NTC与IBS-C明显相关,大多数NTC被进一步诊断为IBS。研究发现,这种类型的便秘患者常存在直肠顺应性增加、直肠感觉下降,或者两者同时存在。有研究发现,与健康者相比,功能性便秘患者和IBS-C患者的直肠顺应性明显降低。也有研究发现,符合NTC的IBS-C患者的直肠敏感性增加,与患者腹痛或腹胀有关。
三、诊断评估与鉴别诊断
10. 慢性便秘的诊断主要基于症状,可借鉴功能性便秘罗马Ⅳ标准,排便次数采用自发排便次数进行计数。
       慢性便秘的主要症状包括排便次数减少、粪便干硬、排便费力、排便时肛门直肠梗阻或堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感,部分患者缺乏便意、想排便但排不出(空排)、排便量少、排便费时等。空排和缺乏便意是我国功能性便秘患者最常见的困扰患者的症状,亚洲的多中心调查显示功能性便秘患者最烦恼的症状是排便费力。在2016年修订的罗马Ⅳ标准中,强调将自发排便频率<3次/周作为诊断指标;粪便干硬是指Bristol粪便性状量表中1型和2型粪便,且发生在25%以上的排便中。自发排便是指在不服用补救性泻剂或手法辅助情况下的自主排便,相对于罗马Ⅲ标准中的排便次数,更能体现患者肠道功能的真实情况。我国46%的消化科医师认为应该将3型粪便(即干条便)列为便秘的范畴。因此,对慢性便秘的诊断可借鉴功能性便秘罗马Ⅳ标准,但在临床实践中要考虑到我国患者的具体情况。
11. 肛门直肠指诊有助于排除肛门直肠器质性疾病,了解肛门括约肌功能。
         肛门直肠指诊简便、易行,通过指诊可了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病,对评估肛门括约肌和耻骨直肠肌功能也非常重要。多数研究显示,肛门直肠指诊可以作为不协调性排便或需要肛门直肠压力测定检查的初筛指标。肛门直肠指诊时嘱患者做用力排便的动作,正常情况下肛门口松弛,如手指被夹紧,提示可能存在肛门括约肌不协调收缩;对合并肛门直肠疼痛的患者,通过检查耻骨直肠肌触痛可以鉴别是肛提肌综合征还是非特异性功能性肛门直肠疼痛。
12. 对有警报征象的慢性便秘患者,要有针对性地选择辅助检查以排除器质性疾病。对年龄≥40岁的初诊患者,建议行结肠镜检查。
        国内一项研究报道慢性便秘患者结肠镜检查结肠腺瘤的检出率为13.6%,但关于慢性便秘与结肠癌的关系尚存争议。美国的大宗资料显示,单纯慢性便秘者结肠镜检查发现较大息肉和可疑癌的风险并不比常规接受结直肠癌筛查的人群高,但便秘伴有便血、粪便隐血试验阳性、贫血和体质量减轻者在常规结肠镜筛查中检出可疑肿瘤或直径>9 mm息肉的概率增加。考虑到我国45岁以下结直肠癌患者所占比例(19.53%)较高,且大多数年轻的结直肠癌患者在诊断时属于进展期癌,手术治疗预后较差。我国尚缺乏完善的结直肠癌筛查制度,建议对年龄>40岁的慢性便秘初诊患者,特别是对伴有警报征象或在随诊中出现警报征象的患者有针对性地选择辅助检查,包括结肠镜检查,以明确排除器质性疾病。警报征象包括便血、粪便隐血阳性、发热、贫血和乏力、消瘦、明显腹痛、腹部包块、血癌胚抗原升高、有结直肠腺瘤史和结直肠肿瘤家族史等。
13. 结肠传输时间测定有助于STC的诊断。
        检测胃肠传输时间(gastrointestional transit time,GITT)以检测结肠传输时间为主,方法包括不透X线标志物法、核素法、氢呼气法、胶囊内镜等,其中以不透X线标志物法在临床 应用最为广泛。患者连续3 d服用不同形状的标志物,于第4天拍摄腹部X线片,根据标志物在肠道的分布情况,计算其在不同肠段的通过时间。简易法:一次顿服不透X线标志物(通常是20个),于48、72 h拍摄腹部X线片,若48 h时70%的标志物在乙状结肠以上,则提示存在结肠慢传输;若80%标志物存留于乙状结肠和直肠,则提示功能性排便障碍的可能。GITT有助于STC的诊断。新近的研究表明,标志物存留在乙状结肠与直肠肛门压力梯度或球囊逼出时间延长无相关性,提示不透X线标志物法对排便障碍的诊断价值有限。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间,但其价格昂贵,难以普及。在现阶段不推荐将胶囊内镜作为评估慢性便秘患者结肠传输功能的常规检查,主要基于其价格较高和存在胶囊嵌顿风险的考虑。国内有学者采用改良的钡餐造影作为检测结肠传输功能的方法,有一定的实用价值。
14. 球囊逼出试验可作为排便障碍型便秘的初筛检查。
        球囊逼出试验可反映肛门直肠对球囊(可用水囊或气囊)的排出能力,健康者可在1~2 min内排出球囊,该检查作为功能性排便障碍的筛查方法,简单、易行。但球囊逼出试验结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能。
15. 肛门直肠压力测定能评估肛门直肠的动力和感觉功能,适用于以排便障碍为主要表现的患者。
        肛门直肠压力测定能评估肛门直肠的动力和感觉功能,了解用力排便时肛门括约肌或盆底肌有无不协调性收缩,是否存在直肠压力上升不足,是否缺乏肛门直肠抑制反射和直肠感觉阈值。与传统的水灌注系统相比,高分辨率肛门直肠压力测定可检出更多的结构和功能异常,包括耻骨直肠肌功能异常。肛门直肠压力测定适用于以排便障碍为主要表现的慢性便秘患者。
16. 排粪造影能检出慢性便秘患者存在的形态学异常和排出功能异常。
         排粪造影是评估模拟排便过程中直肠和盆底活动的影像学技术,通常采用增稠的钡糊,能同时观察直肠的形态结构异常(如直肠前突、直肠脱垂、肠疝、巨结肠等)和排出功能异常(如静息和力排时肛门直肠角变化、耻骨直肠肌痉挛、直肠排空等)。磁共振排粪造影能实时显示直肠肛门的运动和排空情况,同时能清晰显示耻骨直肠肌、肛提肌、肛门内括约肌,以及直肠和肛门周围的软组织,且无辐射。排粪造影可用于排便障碍型,特别是怀疑有形态结构改变的慢性便秘的诊断。
四、治疗
17. 增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整是慢性便秘的基础治疗措施。
        慢性便秘与膳食纤维减少和液体摄入减少有关,全球多个慢性便秘指南和(或)共识均将增加膳食纤维和饮水量作为慢性便秘的基础治疗措施。膳食纤维对小肠中某些酶具有抗水解作用,且不会被结肠吸收,因此可留住肠腔水分并增加粪便体积。多项研究证实,增加膳食纤维可改善便秘症状谱,包括排便频率、粪便性状、排便疼痛和结肠转运时间等。膳食纤维的摄入推荐量为20~35 g/d,并推荐使用可溶性膳食纤维;非可溶纤维是否有通便作用尚存在争议,但需注意,部分便秘患者增加膳食纤维后可能加重腹胀、腹痛、肠鸣等不适,是由于增多的膳食纤维导致肠道气体产生增加所致。研究认为,除非患者脱水,否则增加饮水量不会影响结直肠功能和缓解便秘;然而,每天摄入2 L水会增强膳食纤维的通便作用,因此多项便秘指南推荐水的摄入量为1.5~2.0 L/d。规律的体育运动可缩短肠道传输时间、利于通便,有氧运动如步行、骑车等对改善便秘有效。除了运动受限外,便秘患者参与其他运动项目的频次和程度无严格限制,一般推荐运动量为30~60 min/d,至少2次/周。适当增加运动量可能对日常运动较少或老年便秘患者更有效。
18. 慢性便秘患者需建立良好的排便习惯。
        晨起的起立反射可促进结肠运动,有助于产生便意。调查显示大部分人群的排便行为在早晨,男性一般在上午7∶00至8∶00之间,女性则较男性晚1 h左右。另外,进餐后胃窦扩张、食物进入十二指肠诱发的胃结肠反射和十二指肠结肠反射均可促进结肠的集团蠕动,产生排便反射,有利于成功排便,因此建议便秘患者在晨起和餐后2 h内尝试排便。如厕排便时需集中注意力,避免受到与排便无关的因素干扰,养成良好的排便习惯。研究证实,相比于坐位排便,蹲位时腹压并无明显增加,且此时耻骨直肠肌放松,排便时的直肠肛角变大(大于正常坐位,126°比100°,P<0.05),直肠管腔变直、排便所需的直肠应变就小,有利于粪便的排出;蹲位排便可缩短排便时间,改善排便费力,提高患者排便满意度。故推荐便秘患者采取蹲位排便姿势。
19. 容积性泻剂和渗透性泻剂主要用于轻、中度便秘患者。
         容积性泻剂通过滞留粪便中的水分,增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用,常用药物包括欧车前、聚卡波非钙和麦麸等。研究结果显示,容积性泻剂较安慰剂能更有效地缓解慢性便秘患者的整体症状(缓解率为86.5%比47.4%)和排便费力(缓解率为55.6%比28.6%)的情况,可增加每周完全自发性排便(complete spontaneous bowel movement,CSBM)次数(3.9次比2.9次),减少排便间隔天数。全球多项临床研究结果显示,服用欧车前可改善慢性便秘患者的排便频率,且药物不良反应与对照组的差异无统计学意义,但在改善粪便性状和肠道传输时间方面仍存在争议。聚卡波非钙在肠道形成亲水性凝胶,参与粪便形成,使粪便膨松柔软易于排出,该药在消化道不被吸收,长期使用安全,有助于患者建立良好的排便习惯。容积性泻剂潜在的不良反应包括腹胀、食管梗阻、结肠梗阻,以及钙和铁吸收不良。因此,建议慢性便秘患者在服用容积性泻剂的同时应摄入足够水分。
       渗透性泻剂可在肠内形成高渗状态,吸收水分,增加粪便体积,刺激肠道蠕动,主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类(如乳果糖)。多项大样本随机、双盲、安慰剂对照研究证实,富含电解质的聚乙二醇或者不含电解质的聚乙二醇在改善每周排便频率、粪便性状和便秘相关症状等方面的疗效均显著优于其他治疗组,且其不良反应更易于接受,耐受性更好,更易于控制。meta分析发现,聚乙二醇可增加患者CSBM次数(排便频率为1.98次/周,P=0.0003)。聚乙二醇严重不良反应罕见,已被国际多项指南和共识意见推荐用于慢性便秘患者的长期治疗。乳果糖在结肠中可被代谢为乳酸和乙酸,促进生理性细菌的生长,同时这些相对分子质量较低的有机酸可增加肠腔内渗透压,从而改善慢性便秘患者的排便频率和粪便性状。在接受乳果糖治疗超过4周的患者中没有发现任何潜在的严重不良反应,提示长期使用该药物是安全的且耐受性良好。
20.作为补救措施,刺激性泻剂可以短期、间断使用。
        刺激性泻剂(包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等)作用于肠神经系统,可增强肠道动力和刺激肠道分泌。多项随机、安慰剂对照试验结果显示,比沙可啶、匹可硫酸钠等刺激性泻剂可增加慢性便秘患者每周CSBM次数,改善粪便性状和缓解便秘相关症状。meta分析发现,刺激性泻剂对慢性特发性便秘(chronic idiopathic constipation, CIC)有较好的疗效[相对危险度(relative risk, RR)=0.54,95%CI 0.42~0.69],但需要服用刺激性泻剂治疗的患者发生严重不良反应的危险度升高(OR=3.0,95%CI 2.0~3.5)。长期使用刺激性泻剂易出现药物依赖、吸收不良和电解质紊乱,还可损害患者的肠神经系统而导致结肠动力减弱,甚至引起结肠黑变病。一项回顾性队列研究发现,34.7%的结肠黑变病患者至少检出1个腺瘤,而对照组该比例为26.5%(OR=1.52,95%CI 1.04~2.24,P=0.03)。因此,建议短期、间断使用刺激性泻剂。
21. 鸟苷酸环化酶-C(guanylyl cyclase-C, GC-C)激动剂可以改善慢性便秘患者的腹痛、便秘等症状。
        利那洛肽为14个氨基酸组成的多肽,可结合和激活肠上皮细胞GC-C受体,使细胞内和细胞外环磷酸鸟苷(cyclic guanosine monophosphate, cGMP)的浓度显著升高,升高的cGMP激活囊性纤维化跨膜转运调节因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR),增加氯化物和碳酸氢盐的分泌并加速肠道蠕动,部分cGMP被释放进入浆膜层,还可降低肠内痛觉末梢神经的敏感性。Ⅲ期临床试验确定了利那洛肽在慢性便秘患者中的有效性和安全性。有研究纳入了1 272例慢性便秘患者,将其随机分为安慰剂组、利那洛肽145 μg/d组或利那洛肽290 μg/d组。治疗12周后,利那洛肽治疗组达到主要终点(每周CSBM次数≥3次,以及在12周中至少有9周CSBM次数比基线增加≥1次)的患者比例显著高于安慰剂组。在这项研究中,利那洛肽145 μg/d组患者每周CSBM次数分别平均增加1.9和2.0次,利那洛肽290 μg/d组患者每周CSBM次数分别平均增加2.0和2.7次。            利那洛肽还可显著增加患者每周自发排便次数,改善排便费力和粪便性状,并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。与安慰剂组相比,利那洛肽可显著改善患者治疗满意度和疾病相关生命质量。利那洛肽改善便秘症状在服药第1天内即可起效。与安慰剂相比,利那洛肽最常见的不良反应为腹泻,多为轻、中度。两项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究分别评估了IBS-C患者每天服用290 μg利那洛肽治疗12和26周的有效性和安全性,发现利那洛肽可显著增加IBS-C患者CSBM次数,改善腹痛、腹胀等腹部不适症状。已在中国患者中完成的一项利那洛肽3期临床研究,结果显示每天服用290 μg利那洛肽可有效改善IBS-C患者的排便习惯、腹部症状和总体症状,且安全性良好。综上所述,GC-C激动剂利那洛肽可显著增加慢性便秘患者的CSBM次数,改善排便费力、粪便性状等,并可有效缓解腹痛、腹胀等腹部不适症状,显著提高患者生命质量。利那洛肽主要在胃肠道中代谢,利那洛肽及其代谢产物极少被吸收进入血液循环,也不会抑制常见药物转运体和代谢酶,因此几乎不会与其他药物相互作用或干扰其他药物的吸收和代谢。
         美国FDA于2012年批准将利那洛肽用于治疗成人CIC和IBS-C。2014年美国胃肠病学院指南推荐将利那洛肽用于治疗CIC和IBS-C(强烈推荐,高证据等级)。我国也已批准将利那洛肽用于治疗IBS-C。+
22. 高选择性5-羟色胺4(5-hydroxytryptamine 4, 5-HT4)受体激动剂可缩短结肠传输时间,增加患者排便次数。
        普芦卡必利为苯并呋喃类甲酰胺类化合物的衍生物,是一种高选择性和高亲和力的5-HT4受体激动剂,与肠肌间神经丛5-HT4受体结合后,可增加胆碱能神经递质的释放,刺激结肠产生高幅推进性收缩波,使不伴有肛门直肠功能障碍的便秘患者胃排空、小肠传输和结肠传输加快。多项国外研究表明,每天服用2 mg普芦卡必利在改善慢性便秘患者的排便次数、粪便性状、整体症状和生命质量等方面均显著优于安慰剂组,疗效可长达18个月,且安全性和耐受性良好。欧美3项关键性研究发现,每天接受2 mg普芦卡必利的IBS-C患者中,有43.1%的患者每周至少增加1次SCBM,安慰剂组这一比例为24.6%(P<0.001);普芦卡必利在治疗的满意度方面亦有显著改善,治疗组和安慰剂组中满意度改善≥1分的患者比例分别为44.0%和22.2%(P<0.001)。一项亚太多中心、随机、安慰剂对照的3期临床研究系统评估了普芦卡必利在亚太慢性便秘患者中的疗效和安全性,发现501例慢性便秘患者在接受普芦卡必利2 mg或安慰剂治疗12周(每日1次)的过程中,普芦卡必利能够显著改善患者的肠道功能,缓解患者的便秘症状,且在开始治疗的1周疗效尤为显著;在整个治疗周期均保持了较安慰剂更好的疗效,33.3%的慢性便秘患者经药物治疗后达到CSBM频率≥3次/周(安慰剂组该比例为10.3%),86.4%的慢性便秘患者可从中获益(每周至少增加1次自发排便)。国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照方法对普芦卡必利进行3期临床研究,结果发现治疗12周时,普芦卡必利组平均每周CSBM次数≥3次的患者比例为39.4%,明显高于安慰剂组的12.7%。治疗4周时,普芦卡必利组平均每周CSBM次数≥3次的患者比例为40.0%,明显高于安慰剂组的13.3%。美国FDA和欧洲药品管理局(European Medicines Agency,EMA)已批准将普芦卡必利用于成人患者慢性原发性便秘的治疗,多个国家的推荐剂量为成人2 mg/d,老年人1 mg/d。普芦卡必利主要不良反应有恶心、腹泻、腹痛和头痛等。普芦卡必利推荐用于常规泻药无法改善便秘症状的患者,当服用普芦卡必利4周仍无疗效时,需重新评估患者的病情和是否继续服用该药。
23. 氯离子通道活化剂可以促进肠上皮分泌,增加患者自发排便次数。
        鲁比前列酮是一种二环脂肪酸类前列腺素E1衍生物,可选择性激活位于肠上皮细胞顶膜的2型氯离子通道,促进肠上皮细胞的氯离子分泌入肠腔,肠液分泌增加可疏松粪便,从而加快排便频率,改变粪便性状,减轻排便费力感,缓解排便的总体症状。国外多项研究证实,鲁比前列酮可显著增加慢性便秘患者自发排便次数,对慢性便秘的疗效呈剂量反应效应(用量为24~72 μg/d);与安慰剂组比较,口服鲁比前列酮24 μg/d,1周后自发排便频率为5.69次/周,显著高于安慰剂组的3.46次/周(P=0.0001)。一项开放性研究显示,127例CIC患者延长用药48周,耐受性好,肠道症状可获得持续改善。另一项研究表明,服用鲁比前列酮较安慰剂在第1周内有更多的CSBM次数;在起始剂量的24 h内,鲁比前列酮较安慰剂有更高的CSBM频率。动物和人体组织研究表明,鲁比前列酮能逆转吗啡对黏膜分泌功能的抑制,可有效治疗吗啡引起的便秘。另外,IBS-C患者口服鲁比前列酮8 μg/次、2次/d的总体疗效优于安慰剂,可显著加快IBS-C患者的自主排便频率和改善腹痛症状,疗效可持续9~13个月,且安全性和耐受性良好。2006年美国FDA批准鲁比前列酮上市,推荐用于治疗CIC,剂量为24 μg/次,2次/d。随后2008年美国FDA又相继批准将其用于18岁以上的女性IBS-C患者,剂量为8 μg/次,2次/d。药品不良反应方面,鲁比前列酮主要表现为恶心、腹泻、腹胀、腹痛和头痛。
24. 微生态制剂可作为慢性便秘患者的治疗选择之一。
        现有研究资料证实,慢性便秘患者存在肠道微生态失衡。国外研究显示,成人慢性便秘患者较健康人群粪便中的双歧杆菌属、乳酸杆菌属、拟杆菌属、粪链球菌属、梭菌属等优势菌群的数量显著减少,同时大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科(柠檬酸杆菌、克雷伯菌等)和真菌等潜在致病菌数量显著增加,且这一趋势与便秘的严重程度相关。国内学者研究发现,慢性便秘患者同样存在肠道微生态失衡,表现为便秘患者粪便中的双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌均显著减少,梭杆菌、肠杆菌显著增加;顽固性便秘患者结肠黏膜菌群物种丰富度和香农多样性指数均显著低于健康对照组。
        目前肠道微生态失衡与慢性便秘之间的关系尚未完全明确,可能的机制包括粪便在肠道内滞留时间过长改变肠道菌群的数量和种类;菌群的代谢物(甲烷和短链脂肪酸)、细菌的细胞成分(脂多糖)或细菌与宿主免疫系统之间的相互作用影响多种肠道功能。微生态制剂虽不是治疗慢性便秘的一线药物,但可通过调节肠道菌群失衡,促进肠道蠕动和胃肠动力恢复,越来越多的研究者将其推荐作为慢性便秘的长期辅助用药。微生态制剂可分为益生菌、益生元和合生元3类,粪菌移植治疗也属于广义的肠道微生态治疗。
        益生菌是指摄入足够数量后,能对宿主起有益健康作用的活的微生物。常用于治疗慢性便秘的益生菌主要是双歧杆菌属和乳酸杆菌属。一项纳入5项随机对照试验共377例患者的系统性综述显示,乳双歧杆菌、干酪乳杆菌和大肠埃希菌对成人慢性便秘患者有缓解作用,并且干酪乳杆菌能够缓解儿童慢性便秘患者的便秘症状。另一项对国外8篇文献所作的系统综述显示,摄入益生菌制剂2周后,每周排便次数较基线增加1.49次(99%CI1.02~1.96,P<0.01)。国内多位学者采用自身对照方式,发现使用益生菌1个月左右,便秘相关症状总评分和粪便性状总评分均显著降低。益生菌改善便秘症状的可能机制:纠正微生态失调,刺激肠壁神经,改变肠腔分泌功能,促进肠道动力恢复。
        益生元是指一类虽不被宿主消化吸收,但可选择性刺激肠道内一种或数种细菌生长繁殖的可发酵食物。目前关于益生元与慢性便秘的研究较少。一项随机对照临床试验显示,给予女性慢性便秘患者补充菊粉或部分水解瓜尔豆胶混合物3周后,患者每周排便次数均有所增加,但与安慰剂组的差异无统计学意义。 
        合生元是同时含有益生菌和益生元的制剂。有研究应用合生元制剂(车前草纤维和5种益生菌,均属于双歧杆菌和乳酸杆菌属)治疗慢性便秘患者8周后,患者粪便性状恢复至正常水平,肠道传输时间显著缩短。一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验显示,便秘患者服用含低聚果糖、双歧杆菌和乳酸杆菌的合生元制剂30 d后,可显著增加每周排便次数,排便费力、排便不尽感和粪便性状亦均有所改善。
        应用微生态制剂调节肠道菌群可以部分缓解便秘症状,国外指南和共识意见将其推荐作为慢性便秘患者的治疗选择之一,但具体治疗机制尚不明确。如何选择适合的微生态制剂和应用微生态制剂的剂量、组合和疗程等尚难以得出结论性意见。
        粪菌移植是将健康者粪便中的菌群移植到患者胃肠道内,以重建具有正常功能的肠道菌群。近年来研究发现,STC患者通过粪菌移植后排便次数明显增加,4周时症状缓解率可达71.4%,但12周时症状缓解率仅为42.9%。粪菌移植治疗慢性便秘尚存在许多有待研究的问题,如供菌者选择、移植剂量、移植频率等,且由于移植他人粪便具有一定的风险性,如传播供者体内的病毒、致病菌等。鉴于此,粪菌移植治疗慢性便秘目前仅限于研究,不宜作为常规手段用于临床治疗。
25. 中医中药对改善慢性便秘症状有一定效果。
         关于中药治疗慢性便秘的随机、双盲、安慰剂对照研究发现,中药(包括中成药制剂和汤剂)能有效缓解慢性便秘的症状,增加患者每周CSBM次数,安全性与安慰剂相似。数项meta分析也证实了这点,但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。针灸治疗便秘应用最多的穴位是天枢、足三里和上巨虚。多项研究表明,针灸可有效治疗慢性便秘,增加排便次数,改善伴随症状,缓解焦虑和抑郁状态,提高患者的生命质量。按摩推拿可促进胃肠蠕动,刺激迷走神经,促进局部血液循环等,有助于改善便秘症状。因此,虽然中药、针灸和按摩推拿对治疗慢性便秘在临床上表现出一定的疗效,但是仍需要大样本和更高质量的研究进一步证实。
26. 生物反馈治疗是功能性排便障碍患者的首选治疗方法。
        生物反馈疗法属行为调节疗法,在患者模拟排便时,腹壁电极和肛直肠压力感受器可感知并向患者显示其腹壁、直肠、肛管肌肉用力的状态,患者借此自我调节并纠正不协调排便的用力方式,训练患者协调腹部和盆底肌肉,从而恢复正常的排便模式。近10年来多项国内外便秘指南或共识均推荐,将生物反馈作为功能性排便障碍患者的首选治疗方法。诸多研究表明,无论功能性排便障碍是否合并肠道慢传输,生物反馈的疗效均高于其余大部分疗法。生物反馈可改善功能性排便障碍患者的排便次数、盆底功能失调、球囊逼出时间、结肠转运时间,其疗效优于饮食、运动、泻剂等治疗方法,并且该疗效可维持2年以上。中国便秘患者的部分数据显示:功能性排便障碍患者经生物反馈治疗后1~6年的有效率为70.7%。生物反馈对STC、NTC患者亦均有较好的疗效,但弱于其对功能性排便障碍患者的疗效,因此可将其作为混合型便秘的联合治疗方法之一。
        目前临床使用的生物反馈方式,依据仪器不同主要分为腹壁肌电生物反馈和压力生物反馈,腹壁肌电生物反馈应用更为广泛,两种方式的疗效比较尚缺乏大样本数据结果。依据训练场所的不同,分为医疗机构训练和家庭训练。在医疗机构训练时,患者在医院特定的治疗场所、在医务人员指导下完成每次训练。家庭训练指患者在医院接受正规的治疗训练后,回家应用便携式生物反馈治疗仪进行自我训练。近期研究显示,家庭训练对患者肠道症状和生理功能恢复与医院训练疗效相似,但家庭训练扩大了生物反馈治疗的可获得性和使用范围。采用生物反馈治疗便秘的频率、单次训练时间、疗程目前尚无统一规范,各研究间存在差异。依据大部分研究的方法,有研究者推荐生物反馈治疗的频率为每周2次至隔日1次,每次30~60 min,每例患者至少完成4~6次。+
27. 骶神经刺激可用于常规内科治疗无效的难治性便秘。
        骶神经刺激又称为骶神经调控,是神经调控治疗方法之一。2015年美国、欧洲神经胃肠病和动力学会共识意见和2016年罗马Ⅳ标准,均推荐将骶神经刺激用于常规内科治疗无效的难治性便秘。骶神经刺激治疗慢性便秘的确切机制尚在探讨中,但多数研究认为骶神经刺激能够调节迷走神经和躯体神经的传入神经,改善肠道感觉和运动功能,影响盆底器官和低位肠段(主要影响左半横结肠、降结肠和直肠肛管),促进排便。骶神经刺激的流程包括两个阶段:第一阶段是临时电极植入(或称为试验性电极植入)阶段,应用体外调节器进行测试调节,筛选治疗有效的便秘患者;第二阶段为永久性植入阶段,对于治疗有效(经过2~3周的筛选期,便秘症状改善达50%以上)的患者,可植入永久性的骶神经调节器。刺激部位一般选择S2至S4之间的骶神经根,多数研究选用的刺激参数为脉冲宽度210 μs,频率10~15 Hz,一般2~4周起效。
        meta分析结果显示,骶神经刺激治疗便秘的总体应答率为56.9%,总体远期有效率为40.1%,植入永久性刺激器后的远期有效率为73.2%,平均随访31个月,刺激仪取出率为8%~23%,主要原因是发生了不良反应、患者撤回同意书等。一项回顾性研究纳入61例慢性便秘患者,其中42例植入永久性骶神经刺激器(14例STC、15例排便障碍型便秘、13例混合型便秘),随访(51±15)个月。结果显示,患者的克利夫兰便秘评分从基线时的(17±6)分降至植入永久性骶神经刺激器后的(9±6)分(P<0.001);其中排便障碍型便秘患者的疗效比STC显著,以克利夫兰便秘评分降低50%以上来衡量,60%的排便障碍型便秘患者和19%的STC患者达标。骶神经刺激主要有局部感染、电极移位和刺激部位疼痛等并发症,目前尚未发现威胁生命或者不可逆转的不良事件。一项研究报道,临时治疗阶段的44例患者中,8例出现1级并发症(电极部位疼痛、直肠出血、尿潴留、腹痛、焦虑、铅断裂和刺激器的故障),4例出现2级并发症(痉挛加重、便秘加重、高血糖和过敏反应);植入永久刺激器的15例患者中,记录了5个不良事件,3个是2级(发生浅表感染、高血糖和刺激部位疼痛各1例),2个是3级(因严重感染取出刺激器和行修复手术各1例)。骶神经刺激中若出现严重并发症需外科手术处理。一项回顾性研究发现,随访1~99个月,28.8%(36/125)的患者需要外科手术处理,患者需手术处理的适应证包括铅损伤、无法忍受的疼痛、骶神经刺激功效丧失等。
        此外,穴位电针、直肠和(或)结肠电刺激、胫神经刺激、腹部体表电刺激等神经调控治疗均可能改善便秘症状,但需完善更多的循证证据,目前可作为便秘的补充治疗方法。+
28. 对合并精神心理症状的便秘患者建议先进行相应社会心理评估,再给予相应的治疗。
        便秘患者可伴有多种精神心理症状,有精神心理问题的便秘患者很难获得满意的疗效。一项回顾性研究表明,慢性便秘患者焦虑和抑郁的发病率分别为34.6%和23.5%,显著高于健康人群。一项纳入28 854例慢性便秘和86 562例非便秘患者的队列研究结果显示,入组后1年内便秘患者抑郁和情感障碍的发生率显著高于非便秘患者(14.24%比5.88%,P<0.000 1)。对合并精神心理症状的便秘患者需先进行社会心理评估,再给予相应的治疗。社会心理评估常用量表包括Zung焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、Zung抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder, GAD-7)、患者健康问卷抑郁自评量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)、汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)、健康状况调查简表(short form-36 health survey, SF-36)和便秘患者生命质量量表(patient assessment of constipation quality of life questionnaire, PAC-QOL)。
         对于以便秘症状为主、精神心理症状较轻的患者可采用一般心理治疗,以健康教育和心理疏导为主。一项研究对23例老年便秘患者进行调整生活方式的教育治疗,发现患者的便秘症状和健康相关生命质量均得以显著改善。对于便秘与精神心理症状并存的患者,酌情给予认知行为疗法、放松、催眠、正念,以及心理科参与的联合治疗。有研究对233例难治性便秘患者进行认知行为治疗,结果显示71%的患者主观症状改善,SF-36评分也得以显著改善。若有明显精神心理异常的便秘患者应接受精神心理专科治疗。
29. 对于难治性便秘患者建议转至有条件的医院,重新进行结直肠肛门形态学、功能检查,必要时多学科会诊。
        关于难治性便秘的定义目前尚缺乏统一的共识和(或)标准,多数文献认为慢性便秘持续1年以上,常规药物治疗无效,且严重影响日常生活,属于难治性便秘。难治性便秘患者需转至有充足医疗资源的医院,重新进行结直肠肛门形态学、功能检查。结直肠肛门形态学检查方法包括结肠镜、钡灌肠、排粪造影(包括钡剂、磁共振排粪造影)和肛管直肠腔内超声检查。结肠镜和钡灌肠可排除结直肠器质性疾病和解剖结构异常所致便秘;排粪造影被多项指南推荐为评估盆腔脏器结构和功能的一线或二线检查方法;肛管直肠腔内超声检查是了解肛门内外括约肌的重要方法。结直肠肛门功能检查方法包括结肠传输时间测定、球囊逼出试验、盆底肌电图、阴部神经终末电位潜伏期和肛门直肠压力测定(包括高分辨率测压和三维高分辨率肛门直肠测压)等。
        根据症状分析,以排便次数减少、缺乏便意、粪便干硬为主要表现者,提示结肠传输延缓,酌情行结肠传输时间测定。以排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便等为主要表现者,则提示排便障碍的可能。球囊逼出试验是排便障碍的初筛检查。meta分析表明,在队列研究中,球囊逼出试验诊断盆底肌不协调收缩的灵敏度为70%(95%CI 52%~83%),特异度为77%(95%CI 70%~82%);病例对照研究中,球囊逼出试验诊断盆底肌不协调收缩的灵敏度和特异度分别为70%(95%CI 53%~82%)和81%(95%CI 75%~86%)。球囊逼出试验正常者并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能,因此不能单独用来诊断排便障碍。此外,球囊逼出试验还存在检测装置、检测方法难以标化等局限性,应结合临床情况综合分析。盆底肌电图和阴部神经终末电位潜伏期可发现盆底神经损伤所致的排便障碍,以鉴别肌源性便秘与神经源性便秘。但有研究显示,肌电图诊断特异性不高,对于大便失禁和排便障碍患者,其结果有重叠现象。因此,临床上很少单独使用盆底肌电图,而是将其与其他检查如肛门直肠压力测定等联合评估肛门直肠功能。肛门直肠压力测定能评估肛门直肠动力和感觉功能、排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化等,并且可以评估生物反馈的疗效。2018年伦敦共识指出:肛门直肠压力测定是最成熟的评估肛管直肠功能的技术,具有高效、操作简便、患者接受度高等优点。肛门直肠压力测定结果易受到多种因素的干扰,尤其是仪器设备、操作者经验的影响很大。大量研究表明,与水灌注肛门直肠压力测定相比,高分辨率肛门直肠压力测定对于肛门括约肌压力和直肠压力测定具有更高的识别度,且测压过程中患者更舒适,结果更可靠,在指导患者生物反馈治疗上有明显优势。另外,对于难治性便秘患者,需酌情行结肠压力监测,如结肠缺乏特异性推进性收缩波、结肠对晨起和餐后都缺乏条件反射,则提示结肠无力的诊断。
        全球多项慢性便秘指南和(或)共识均指出,难治性便秘的治疗需多学科干预、联合用药。作为补救措施,可短期、间断使用刺激性泻剂 
        对于难治性便秘患者,亦可尝试应用普芦卡必利、利那洛肽、鲁比前列酮、elobixibat等新药。对于药物治疗无效的难治性便秘患者,可尝试骶神经刺激等神经调控疗法。2015年美国、欧洲神经胃肠病和动力学会共识意见和2016罗马Ⅳ标准均推荐,将骶神经刺激用于常规内科治疗无效的难治性便秘。
       难治性便秘经过内科综合治疗无效、符合手术指征者可考虑手术治疗。术前要重新全面评估,明确与便秘相关的形态学改变,严格掌握手术指征;当肠道有多种形态学异常同时存在时,手术治疗主要病变的同时还应治疗合并的病变,降低手术并发症和复发的风险。
30. 老年人、儿童、孕妇、糖尿病相关便秘和阿片引起的便秘(opioid-induced constipation, OIC)患者,需注意其特殊人群的治疗特点。 
        摄入膳食纤维减少、缺乏运动、合并多种疾病和多重用药是老年人发生便秘的重要原因。老年人由于牙齿松动、脱落、缺损,咀嚼功能减退,往往造成膳食纤维摄入不足,驱体活动不便或卧病在床使老年患者活动量明显减少。另外,老年患者常合并多种慢性疾病,需长期服用多种药物,包括抗胆碱能药物、阿片类药、钙剂、钙通道阻滞剂和NSAID等,都是老年人发生便秘的重要原因。老年便秘患者的治疗应首先增加膳食纤维和水分摄入、合理运动,尽量停用导致便秘的药物。药物首选容积性泻剂和渗透性泻剂如乳果糖、聚乙二醇。盐类泻药(如硫酸镁)过量应用会导致电解质紊乱,建议慎用。对病情严重的患者,可短期、适量应用刺激性泻剂,或合用灌肠剂或栓剂。一项针对≥65岁的老年慢性便秘患者的研究显示,老年便秘患者经普芦卡必利治疗4周后,CSBM次数每周增加1次的患者比例达60%,提示该药有良好的安全性和患者耐受性。一项有关鲁比前列酮的研究,纳入163例≥65岁的老年患者和715例18~64岁的便秘患者,结果表明,无论是老年还是年轻患者,在短期和长期的随访中均显示便秘严重程度和腹胀等腹部不适症状均较治疗前明显缓解。老年患者服用鲁比前列酮的不良事件发生率低于年轻患者[74.2%(121/163)比80.1%(573/715)]。
       儿童便秘多数为功能性便秘,患病率为0.5%~32.2%。一项纳入我国北方5个城市(北京、天津、沈阳、长春和哈尔滨)19 286例儿童便秘患者的调查结果显示,儿童功能性便秘的患病率为4.73%。男、女患病率的差异无统计学意义,年龄对儿童便秘发生没有影响。由于疼痛或社会因素(如上学)而反复主动地克制排便是引起儿童便秘的最常见原因。排便频率与饮食、社会习惯、如厕训练、排便设施、家庭文化信仰、家庭内部关系和每日活动有关。儿童功能性便秘的治疗包括非药物治疗和药物治疗,非药物治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练。家庭教育与药物治疗同等重要,前者包括告知患儿家庭辨识克制排便行为和采取干预措施,如规律如厕、记录排便日记,以及建立成功排便的奖励制度。合理饮食包括足量饮水,均衡膳食,鼓励母乳喂养,增加膳食纤维的摄入。一项系统回顾性研究结果显示,随访6~12个月,50%的便秘患儿可恢复正常排便并成功停用泻药。存在粪便嵌塞的儿童应采用口服(容积性或渗透性泻剂)或经直肠用药(开塞露或0.9%的氯化钠溶液)解除嵌塞粪块。解除嵌塞后,应启动维持治疗。聚乙二醇是便秘患儿的一线治疗药物,容积性泻药和乳果糖也被证实有效,且耐受性良好。
        便秘在妊娠期非常常见,研究发现,妊娠期妇女的便秘发生率高达40%。其中,妊娠早、中、晚期和产后功能性便秘的患病率分别为35%、39%、21%和17%,以妊娠早、中期最高。妊娠期便秘的发病机制为多因素,主要与孕激素、机械性因素和生活方式改变有关。妊娠期由于孕激素作用,胃动素减少导致结肠蠕动减慢;妊娠6个月以上时,子宫增大,压迫肠管,使肠内容物运行障碍;饮食习惯改变和运动减少也参与便秘的发生。妊娠期便秘的治疗:首先,建议患者改变生活方式;其次,容积性泻药、聚乙二醇、乳果糖的安全性好、作用缓和且对胎儿无不良影响,可作为妊娠期便秘患者的首选泻剂。国外一项观察性开放研究观察40例妊娠期便秘患者,结果显示,聚乙二醇能明显增加排便次数、改善便秘症状,有效率为73%。国内一项随机、双盲、安慰剂对照多中心临床研究纳入了63例妊娠期便秘患者,分别给予乳果糖和安慰剂,结果表明,乳果糖治疗2周后粪便性状与安慰剂组相比明显改善,有效率分别为61.3%和46.9%,无严重不良事件发生。国内另一项多中心前瞻性自身对照研究纳入140例妊娠期便秘患者,给予口服小麦纤维素颗粒治疗2周,结果显示,经小麦纤维素颗粒治疗后,患者排便困难症状明显减轻,粪便性状明显改善,服药期间未发现明显不良反应。比沙可啶和番泻叶可引起肠道痉挛,长期使用可引起电解质紊乱。其他蒽醌类泻药和蓖麻油可能有致畸或诱发子宫收缩的风险,应避免使用。
        便秘是糖尿病患者最常见的消化道症状,国际糖尿病联合会2017年数据显示,中国人群糖尿病的患病率为9.7%,患者数达1.14亿,居全球首位。流行病学调查表明,美国、欧洲和中国香港地区糖尿病患者的慢性便秘患病率分别为10%、13%~22%和28%。虽然糖尿病患者发生便秘的确切机制尚未阐明,但通常认为与肠Cajal细胞功能丧失导致结肠传输减慢、平滑肌肌病、自主神经病变和神经内分泌失衡有关。虽然控制血糖可能对糖尿病患者的便秘治疗有益,但糖尿病便秘仍少有特异性治疗措施。糖尿病患者的便秘治疗与慢性便秘相似,除调整生活方式外,可使用容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药。对于顽固性病例,可尝试使用新型通便药物,如普芦卡必利、鲁比前列酮和利那洛肽,但这些药物尚缺乏在糖尿病便秘患者中的应用研究。
        阿片类药是治疗慢性疼痛的主要药物,而便秘是各种阿片类药最常见的不良反应,临床称之为OIC。其机制主要是阿片与胃肠道内μ受体结合,抑制胃肠动力和肠液分泌。OIC的预 防非常重要,预防措施应与阿片类药治疗同时开始,包括预防性使用通便药和改变生活习惯(如增加液体摄入、增加膳食纤维、适当锻炼等)。OIC的治疗药物包括容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂。对于以上常规泻剂无效的患者,可尝试治疗OIC的新兴药物,包括促分泌药、促动力药、羟考酮与纳洛酮缓释剂、外周μ-阿片受体拮抗剂。随机、双盲对照研究显示,鲁比前列酮显著增加OIC患者的排便次数,且耐受性良好,2013年被美国FDA批准用于治疗成人非癌性疼痛患者的OIC。另一项有关普芦卡必利的2期研究表明,该药可安全、有效地改善OIC患者的肠道功能。羟考酮与纳洛酮缓释剂口服给药可拮抗胃肠道阿片受体,而对羟考酮的中枢镇痛作用影响较小,该药对OIC的治疗效果显著。目前研究较多的是外周μ-阿片受体拮抗剂,包括甲基纳曲酮、爱维莫潘和Naloxegol等,皮下注射甲基纳曲酮已被美国FDA批准用于慢性非癌性疼痛和接受姑息治疗的进展期疾病所伴发的OIC患者。Naloxegol是口服的纳洛酮聚乙二醇衍生物,该药被美国FDA批准作为治疗疼痛的辅助用药,具有增强排便的效果。多种中药方剂治疗OIC有效,但缺乏大样本、双盲、多中心的研究。
31.非手术治疗疗效差和经便秘特殊检查显示有明显异常的STC患者,可考虑手术治疗。应慎重掌握手术指征,针对病变选择相应的手术。
       STC的手术指征:①符合罗马Ⅳ标准;②结肠传输时间明显延长;③经系统非手术治疗后效果欠佳;④钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病;⑤严重影响日常生活和工作;⑥无严重的精神障碍。
        STC手术方式主要有以下几种。①全结肠切除回直肠吻合术,是改善排便困难有效的术式,但术后会出现一定的并发症。②结肠次全切除术,主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术。保留回盲部是为了保留回盲瓣的功能,可有效减少术后并发症的发生,保留回盲部的长度应根据盲直肠吻合部位和方式的不同来掌握。③结肠旷置术,适用于老年和不能耐受较大手术的STC患者。国内率先采用结肠旷置术,目前有多种不同的结肠旷置术式可供选择。④回肠造口术,适用于行结肠旷置术后出现盲袢综合征和年老体弱的STC患者。
32.排便功能障碍型便秘常有多种解剖异常,其手术指征复杂,术式多样,且手术疗效也不尽相同,尚无统一标准。
       直肠内脱垂的手术指征:①出口梗阻症状明显;②经系统的非手术治疗后疗效差;③排粪造影检查显示明显的直肠内脱垂。直肠内脱垂的手术方式分为经肛门手术和经腹手术。经肛门手术方式包括经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection, STARR)、吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoid, PPH)。经腹手术包括直肠功能性悬吊固定手术,腹腔镜腹侧补片直肠固定术(laparoscopic ventral mesh rectopexy, LVMR)。手术后有一定复发率和并发症。
        直肠前突的手术指征:①前突深度>3 cm;②排粪造影显示直肠前突内有造影剂存留;③有明显出口梗阻症状;④需要用手辅助排便。直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道和经腹腔镜修补术。目前常采用经直肠入路的手术方式,包括STARR和经肛门腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bresler术)。

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