规范肠外营养液配制

        国内不同地区、 不同医院肠外营养混合液处方组成和配制方法差别较大。为改善国内肠外营养液配制认知、减少不当配制、降低患者相关风险，中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组组织专家，按目前中国当前实际情况及国际上发表的研究结果及循证医学证据，结合配制方面有关专家的经验，形成《规范肠外营养液配制》 专家共识，为国内肠外营养液配制的规范化和标准化提供推荐意见。


     （1）肠外营养液可分为全合一以及二合一肠外营养液。
     （2）肠外营养液组成成分见表1，不推荐其他药品加入肠外营养液中。
     （3）工业化生产的多腔袋主要包含三腔袋和双腔袋。 三腔袋属于全合一肠外营养液，双腔袋属于二合一肠外营养液。
     （4）需肠外营养支持，并且肝功能、肾功能、脂肪代谢均正常的成人患者，推荐优先采用多腔袋。
      全合一营养液（all-in-one solution，AIO） 又称 “全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）”，是指医师开具的肠外营养处方经药师审核后，在配液中心将处方中的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等成分，由经过培训的药学专业技术人员按规定的操作规程混合于一个输液袋中。全合一营养液也包括工业化生产的三腔袋。
       二合一肠外营养液（two-in-one solution）指在规定条件下，将除脂肪乳以外的肠外营养组分转移至一个输液袋内而配成的混合静脉注射溶液，包括工业化生产的双腔袋。
      工业化生产的多腔袋（multi-chamber bag，MCB）主要包含三腔袋和双腔袋。 三腔袋（triple chamber bag，TCB）是指分别装入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，隔成三个相对独立腔室的软袋，使用时可以通过挤压使三种液体快速混合成肠外营养混合液。双腔袋（dual-chamber bag，DCB）指分别含有多种氨基酸电解质溶液和葡萄糖电解质溶液，隔成两个相对独立腔室的软袋，使用时可以通过挤压充分混合，为机体提供蛋白质及碳水化合物的肠外营养液。

2.1 配制环境

2.1.1 配制环境及洁净度要求
     （1）肠外营养液应集中调配与供应。
     （2）各功能室洁净度应满足配液需求并定期验证。
     （3）肠外营养液的配制操作应在B级（ISO5）环境中完成。
     （4）推荐采用尘埃粒子计数器测定悬浮粒子。

2.1.2 微生物限度
     （1）推荐采用测定沉降菌监测微生物限度。
     （2）在测定沉降菌基础上，有条件的可定期测定浮游菌。
     （3）各功能室微生物限度应满足配液需求。

2.2 人员要求
     （1）配制肠外营养液的操作人员必须掌握无菌操作技术，定期参加培训与考核。
     （2）推荐根据实际条件利用培养基灌装测试对人员的无菌操作进行验证。
     （3）参与配制肠外营养液的人员，健康状况应满足配制需求。

2.3 配制方法
     进行肠外营养液配制之前，肠外营养处方必须经药师审核，推荐制定适合医疗机构的配制操作规范。

2.3.1人工配制
     
     （1） 肠外营养液的配制顺序：
     
      ①将磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖中。
      ②将其他电解质、微量元素加入葡萄糖液 （或氨基酸） 中，不能与磷酸盐加入到同一稀释液中。电解质注射液也可加入0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液中。
      ③用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳剂中。如处方不含脂肪乳，可用5%葡萄糖溶解并稀释水溶性维生素。复合维生素制剂（同时包含脂溶性和水溶性维生素），可用5%葡萄糖或脂肪乳溶解并稀释 （不同制剂的配制操作需参照说明书）。
      ④将氨基酸先加入一次性肠外营养输液袋（后文简称“三升袋”） 内，后将葡萄糖、0.9%氯化钠、葡萄糖氯化钠等液体加入三升袋内混合。
      ⑤将含钙盐的溶液加入三升袋内混合。
      ⑥目视检查三升袋内有无浑浊、异物、变色以及沉淀生成。
      ⑦完成上述操作后，将脂肪乳剂加入三升袋中。
      ⑧应一次性不间断地完成配制操作，并不断轻摇三升袋，使其混合均匀。配制完毕后，尽可能排净袋中空气，悬挂以观察是否出现开裂、渗漏、沉淀、异物、变色等异常情况。
      ⑨推荐配制完成的营养液配方用标签表明，包括总容量、成分、建议输注时间和有效期等。
     （2）配制过程中不得将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合。
     （3）丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作为肠外营养液中唯一的氨基酸来源，应与复方氨基酸注射液合用。 鱼油脂肪乳注射液不得作为肠外营养液中唯一的脂肪乳来源，应与脂肪乳注射液合用。如处方没有脂肪乳，为保证稳定性，不应加入脂溶性维生素。
     （4）不推荐在肠外营养液中加入其组成成分之外的其他药品。

 2.3.2 自动配液设备

      （1）以重力法为基础，设定适合的ACD限量范围。
      （2）在装配和更换药品时推荐使用条码技术验证药品，且需独立的双人核对。
      （3）导管应标记并可追溯。
      （4）如果所需组分剂量小于ACD的精度、组分与ACD存在不相容 （如胰岛素与管）、组分与组分之间存在相互作用且无法间隔，以及ACD没有足够的接口，则这些组分不可通过ACD配制。
       （5）严格遵守ACD厂家的操作说明书。
       （6）医院信息系统（hospital information system，HIS）应直接与ACD相连，不得人工转录医嘱；如无法直接相连，须使用固定格式的医嘱模板。

2.3.3 多腔袋的配制

      （1）须严格遵照产品说明书进行包装拆除、溶液混合、储存、输注等操作。混合或添加药品时，需将袋子轻轻翻转3次，使溶液充分混合。
      （2）如需添加其他药品，需确保其相容性和稳定性，不推荐在MCB中加入肠外营养液组成成分之外的其他药品。
      （3）添加药品时，遵从无菌操作技术。有些MCB需将袋内液体混合均匀后再加入其他药品；而有些则需先将葡萄糖和氨基酸混合后添加其他药品，最后再与脂肪乳混合。
      （4）添加少量药品可在病区完成，如添加大容量药品或同时添加多种药品时，应参照人工配制顺序，推荐在配液中心层流洁净工作台操作。可在袋外预混后通过一次性输液连接管加入MCB。 若添加药品过多，MCB难以满足患者需求时，需考虑配制TNA（三升袋）。
      （5）添加药品时将针头自加药口正中缓慢插入，尽可能减少对MCB加药口处的穿刺操作，以免漏液，配制好的MCB应在室温下24h内完成输注。
      （6）加药量需按各厂家说明书推荐加药剂量和浓度来操作。
 

3.1 TNA中脂肪乳的稳定性

      （1）TNA中一价阳离子（Na⁺、K⁺）浓度应小于150mmol/L；二价阳离子（Ca²⁺、Mg²⁺）浓度应小于10mmol/L；未经稀释的浓电解质溶液不应与脂肪乳直接接触。
      （2）推荐使用PFAT5作为TNA中脂肪乳稳定性指标；PFAT5应小于0.05%。

3.2 TNA中氨基酸的稳定性

    （1）通常认为氨基酸在TNA中自身稳定，且有助于维持TNA的稳定。
    （2）精氨酸与蛋氨酸的稳定性受温度与光照影响比较明显。

3.3 TNA中维生素的稳定性

    （1）TNA中添加了维生素后，应在24h内输注完毕。
    （2） 如24h内不能完成输注，则维生素应在输注前再行添加。
    （3）含维生素的TNA应避免阳光直射。
    （4）需按药品说明书要求储存及添加维生素制剂。

3.4 TNA中微量元素的稳定性
 
    （1）推荐TNA中添加微量元素后， 应在24h内输注。
    （2）如配制24h 内不输注，则微量元素应在输注前再行添加。
    （3）需按药品说明书要求储存及添加微量元素。
 
3.5 磷酸钙沉淀
 
   （1）推荐优先使用甘油磷酸钠和葡萄糖酸钙作为磷与钙的来源。
   （2）如使用无机磷酸盐（如复合磷酸氢钾注射液），推荐使用钙磷相容曲线判断是否可能生成沉淀。
   （3）计算钙盐和无机磷酸盐的浓度应按照两者混合时浓度计算而不能按照最终浓度计算。
   （4）如需使用无机磷酸盐，但无法保证钙磷相容性时 （没有相关的钙磷相容性曲线或其他证据），建议单独输注磷酸盐。
 
3.6 其他沉淀
 
   （1）不推荐在TNA中额外补充维生素C注射液，以免生成草酸钙沉淀。
   （2）使用碳酸氢盐时需警惕碳酸钙沉淀的生成。
 
 4. TNA应用注意事项

4.1 避光输注的要求
 
    （1）不推荐在TNA输注过程中使用避光输液袋和装置。
    （2）应避免太阳光对肠外营养液的直接照射。
 
4.2 普通胰岛素（regular insulin，RI）
 
    （1）不推荐血糖正常患者因输注TNA而常规补充胰岛素。
    （2）不推荐在TNA中加入胰岛素，推荐使用胰岛素泵单独输注。
    （3）如需在TNA中加入胰岛素，以每克葡萄糖0.1U胰岛素的起始比例加入。
    （4）推荐使用非PVC材质 （如 EVA） 的三升袋。
 
4.3 终端滤器
 
    （1）推荐不含脂肪乳的TNA使用0.2μm 终端滤器。
    （2）推荐含脂肪乳的 TNA使用1.2-5μm终端滤器。
 
4.4 渗透压摩尔浓度
 
   （1）推荐渗透压摩尔浓度≤900 mOsm/L的TNA可通过外周静脉输注。
   （2） 推荐使用冰点渗透压仪测定TNA的渗透压摩尔浓度，或使用下列公式估算： [葡萄糖（g）×5+氨基酸（g）×10＋20%脂肪乳（g）×（1.3-1.5）＋电解质 （mmol）]/总体积 （L）。
 
4.5 TNA的保存时间
 
     （1）添加了维生素与微量元素的TNA应在24h内输注完毕。
     （2）不含维生素与微量元素的TNA在室温下可保存30h，2-8℃下可保存7d。
 

   （1）推荐制定质量控制和质量保证相关制度流程。
   （2）推荐选择塑料安瓿包装的肠外营养制剂以减少铝污染。
   （3）推荐选择EVA材质的输液袋，避免 PVC材质析出DEHP。
   （4）推荐选择易折安瓿和侧孔针头以减少玻璃碎屑和胶塞落屑。
 

6.1 质量控制（quality control，QC）
 
   （1）推荐开展对TNA成品的质量检测工作。
   （2）推荐至少进行TNA成品检查与目视检查。
   （3）推荐对于发生不良反应或出现不耐受等情况的TNA，进行相关的质量检测。
 
6.2 质量保证（quality assurance，QA）
 
    （1）推荐制定有效的TNA处方审核、配制、无菌操作、成品检查、配制环境监测等制度和流程，并严格遵照。
    （2） 推荐定期对操作人员进行培训、继续教育与考核，确保操作人员能够胜任TNA配制的相关工作。
    （3）推荐开展用药监护、用药教育、不良反应报告等临床药学实践工作。
    （4）推荐运用质量管理方法对TNA配制工作进行持续改进。